Превосходный боковой плечевой кожный нерв. Периферическая нервная система

Анатомия и этиология компрессии длинного грудного нерва . Длинный грудной нерв является исключительно двигательным нервом, который начинается от вентральных ветвей спинномозговых нервов С5, С6 и С7. Он проходит наряду с другими компонентами плечевого сплетения под ключицей, затем спускается вниз по переднелатеральной стенке грудной клетки к передней зубчатой мышце. Эта большая мышца прикрепляет лопатку к стенке грудной клетки, обеспечивая общую стабильность плеча при движении рукой. Повреждение длинного грудного нерва может произойти при травме или при выраженной физической активности, вовлекающей в движение плечевой пояс. Нейропатия длинного грудного нерва может быть обусловлена идиопатической плексопатией плечевого сплетения.

Клиническая картина длинного грудного нерва мононейропатии длинного грудного нерва включает боль и слабость в плечевом суставе. Пациенты испытывают трудности при отведении руки или подъеме ее над головой. В положении пациента с вытянутыми вперед руками и упором в стенку проявляется феномен «крыловидной лопатки». Лопатка приподнимается над грудной клеткой, поскольку ослабленная зубчатая мышца не может удержать ее.

Диагноз длинного грудного нерва устанавливают на основании вышеупомянутых клинических признаков и обнаружения при ЭМГ потенциалов фибрилляции, затрагивающих только переднюю зубчатую мышцу. Определение скорости проведения потенциала по длинному грудному нерву (СПНВ) технически трудно, СПНВ других нервов нормальные.

Надлопаточный нерв. Компрессия надлопаточного нерва.

Анатомия и этиология компрессии надлопаточного нерва . Надлопаточный нерв является чисто двигательным нервом, который начинается из верхнего пучка плечевого сплетения и проходит через надлопаточную выемку по верхнему краю лопатки к надостной и полостной мышцам. Надлопаточный нерв наиболее часто повреждается при травмах, связанных с чрезмерным передним сгибанием в плечевом суставе.

Он может вовлекаться в патологический процесс при идиопатической плексопатии плечевого сплетения.

Клиническая картина заключается в боли в задней части плечевого сустава и слабости надостной и подостной мышц. Надостная мышца обеспечивает отведение руки, в то время как подостная отвечает за ротацию руки наружу.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клиники, физикальных данных и ЭДИ. Обычные исследования СПНВ нормальные, исследование же СПНВ моторных нервов с записью с надостной мышцы может выявить снижение амплитуды или удлинение латентного периода по сравнению со здоровой стороной.

Задний лопаточный нерв

Анатомия и этиология компрессии заднего лопаточного нерва . Задний лопаточный нерв (ЗЛН) является исключительно двигательным нервом, который берет начало из верхнего пучка плечевого сплетения и проходит через среднюю лестничную мышцу к ромбовидной мышце и мышце, поднимающей лопатку. Поражение ЗЛН встречается относительно редко.

Клиническая картина компрессии заднего лопаточного нерва включает боль в области лопатки и слабость ромбовидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку.

Диагноз компрессии заднего лопаточного нерва устанавливают на основании клинических признаков и данных ЭМГ, выявляющих потенциалы фибрилляции, относящиеся к мышцам, иннервируемым ЗЛН. Для ЗЛН нет удовлетворительных методов оценки СПНВ.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью 1-го грудного спинномозгового нерва. В сплетении по отношению к ключице различают 2 части: надключичную (pars supraclaviculars) и подключичную (pars infraclavicularis). Первая располагается в пределах латерального треугольника шеи, вторая - в подмышечной полости.

От надключичной части сплетения начинаются короткие ветви (рис. 254).

Подключичная часть сплетения представлена тремя пучками: латеральным (fasc. lateralis), задним (fasc. posterior) и медиальным (fasc. medialis). От подключичной части сплетения берут начало длинные нервы верхней конечности. От латерального пучка начинаются мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва; от медиального - медиальный корешок срединного нерва, локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья; от заднего - лучевой и подмышечный нервы.

Короткие ветви:

1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.

2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует одноименную мышцу.

4. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

Рис. 254. Плечевое сплетение:

1 - передние ветви спинномозговых нервов с С 5 по Th 1 ; 2 - медиальный пучок сплетения; 3 - задний пучок; 4 - латеральный пучок; 5 - локтевой нерв; 6 - срединный нерв; 7 - лучевой нерв; 8 - подмышечный нерв; 9 - мышечнокожный нерв; 10 - I ребро

5. Подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует подлопаточную, большую круглую и широкую мышцы спины.

6. Грудные нервы - медиальный и латеральный (nn. pectorales medialis et lateralis) - иннервируют большую и малую грудные мышцы.

7. Подмышечный нерв (n. axillaris) иннервирует дельтовидную мышцу, малую круглую мышцу, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.

Длинные ветви (рис. 255, 256):

1. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) иннервирует переднюю группу мышц плеча. Продолжение этого нерва носит названиелатерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Он иннервирует кожу переднелатеральной поверхности предплечья.

2. Срединный нерв (n. medianus) на плече ветвей не отдает. На предплечье нерв отдает ветви к передней группе мышц, за исключением локтевого сгибателя запястья и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев, которые иннервируются локтевым нервом. На кисти срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые в свою очередь делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), идущие к коже I, II, III и наружной поверхности IV пальцев.

От первого общего пальцевого нерва отходят мышечные ветви к мышцам возвышения большого пальца, за исключением мышцы, приводящей большой палец, и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Ветви этого нерва идут также к I и II червеобразным мышцам.

3. Локтевой нерв (n. ulnaris) на плече ветвей не отдает. На предплечье отдает ветви к локтевому суставу, локтевому сгибателю запястья и части глубокого сгибателя пальцев. Иннервирует кожу медиальной поверхности IV и V пальцев, мышцы возвышения мизинца, межкостные мышцы, III и IV червеобразные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.

4. Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.

5. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrahii medialis) иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.

6. Лучевой нерв (n. radialis) иннервирует задние группы мышц плеча и предплечья, кожу задней и нижнелатеральной поверхности плеча, кожу задней поверхности предплечья, кожу тыльной поверхности I, II и наружной стороны III пальцев (рис. 257).

Рис. 255. Длинные ветви плечевого сплетения, вид с переднемедиальной стороны. Большая и малая грудные мышцы отрезаны и удалены:

1 - латеральный пучок; 2 - задний пучок; 3 - медиальный пучок; 4 - подмышечная артерия; 5 - подлопаточный нерв; 6 - подлопаточная мышца; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинной нерв; 10 - грудоспинная артерия;

1 - широчайшая мышца спины; 12 - медиальный кожный нерв плеча; 13 - лучевой нерв; 14 - глубокая артерия плеча; 15 - трехглавая мышца плеча; 16 - локтевой нерв; 17 - медиальный кожный нерв предплечья; 18 - медиальный надмыщелок; 19 - латеральный кожный нерв предплечья; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - верхняя локтевая коллатеральная; 22 - срединный нерв; 23 - плечевая артерия; 24 - клювовидно-плечевая мышца; 25 - большая грудная мышца; 26 - подмышечный нерв; 27 - мышечно-кожный нерв; 28 - дельтовидная мышца; 29 - малая грудная мышца; 30 - дельтовидная ветвь (от грудоакромиальной артерии); 31 - грудоакромиальная артерия

Рис. 256. Нервы кисти. Ладонная сторона, вид спереди:

1 - локтевой нерв; 2 - удерживатель сухожилий; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - мышца, сгибающая мизинец; 5 - общие ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 - мышца, противопоставляющая мизинец; 7 - сухожилия мышц - длинных сгибателей пальцев; 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 9 - собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 10 - мышца, приводящая большой палец кисти (поперечная головка);

11 - общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 12 - короткая мышца, сгибающая большой палец кисти; 13 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 14 - срединный нерв (ладонная ветвь)

Рис. 257. Нервы верхней конечности (фото с препарата):

а - плечевого пояса: 1 - латеральный пучок плечевого сплетения; 2 - задний пучок сплетения; 3 - медиальный пучок; 4 - малая грудная мышца (срезана); 5 - мышечно-кожный нерв; 6 - подмышечный нерв; 7, 9 - ответвления плечевого сплетения, формирующие срединный нерв (10); 8 - лучевой нерв; 11 - медиальный кожный нерв плеча; 12 - локтевой нерв; 13 - медиальный кожный нерв предплечья; 14 - двуглавая мышца плеча; 15 - дельтовидная мышца

Рис. 257. Продолжение:

б - плеча: 1, 3 - ветви медиального кожного нерва предплечья; 2 - медиальная подкожная вена руки; 4 - локтевой нерв; 5 - срединный нерв; 6 - двуглавая мышца плеча; 7 - латеральная подкожная вена руки; 8 - латеральный кожный нерв предплечья

Рис. 257. Продолжение:

в - кисти (ладонная поверхность): 1 - срединный нерв, распадающийся на общие ладонные пальцевые нервы; 2 - поверхностная ладонная артериальная дуга; 3 - ветвь локтевого нерва к мышцам кисти; 4 - локтевые артерия и нерв

К соматической периферической нервной системе относят корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, нервные сплетения, спинномозговые и черепные нервы. Еще в пределах спинномозгового канала передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки постепенно сближаются, затем сливаются и образуют на протяжении до спинномозговых узлов корешковый нерв, после – спинномозговой нерв. Поэтому спинномозговые нервы являются смешанными, так как содержат двигательные (эфферентные) волокна от клеток передних рогов, чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов и вегетативные волокна от клеток боковых рогов и узлов симпатического ствола.

Выйдя из центрального канала через межпозвоночные отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние ветви (rr. anteriores ), иннервирующие кожу, мышцы конечностей и передней поверхности туловища; задние ветви (rr. posteriores ), иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности туловища; менингеальные ветви (rr. meningei ), направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга, и соединительные ветви (rr. communicantes ), содержащие симпатические преганглионарные волокна, следующие к узлам симпатического ствола (gangl. trunci sympathici ). Передние ветви шейных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов образуют пучки соответствующих сплетений, от которых отходят периферические нервы.

Нервное волокно (аксон) является главным структурным элементом периферического нерва. Различают миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Миелиновые нервные волокна делятся на толстые , которые проводят импульсы со скоростью 40–70 м/с, и тонкие , проводящие импульсы со скоростью 10–20 м/с. Скорость проведения импульса по безмиелиновым нервным волокнам составляет 0,7–1,5 м/с. Волокна с толстой миелиновой оболочкой обеспечивают проведение сложных и глубоких видов чувствительности (двухмерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз, суставно-мышечное чувство и др.), волокна с тонкой миелиновой оболочкой – болевую, температурную и тактильную, а безмиелиновые волокна – только болевую чувствительность. При этом волокна с тонкой миелиновой оболочкой участвуют в формировании ощущения локализованной боли, безмиелиновые – диффузной боли. Миелиновые аксоны преобладают в соматических (спинномозговых и черепных) нервах, безмиелиновые – в висцеральных нервах симпатической части вегетативной нервной системы; нервы ее парасимпатической части (блуждающий, корешок глазодвигательного нерва и др.) в основном состоят из миелиновых нервных волокон.

Нервные волокна сгруппированы в отдельные пучки различного калибра, отграниченные от других образований нервного ствола периневральной оболочкой. На поперечном срезе нервов человека соединительнотканные оболочки (эпиневрий, периневрий) занимают значительно больше места (67–84 %), чем пучки нервных волокон. Пучки в нервных стволах могут располагаться относительно редко, с промежутками в 170–250 мкм, и более часто – расстояние между пучками менее 85-170 мкм.

Эпиневрий нервов с большим количеством пучков изобилует кровеносными сосудами малого калибра. В нервах с небольшим количеством пучков сосуды одиночные, но более крупные. Толщина пучков зависит не только от количества, но и от типа составляющих их нервных волокон. Более мощные пучки образованы миелиновыми волокнами. В связи с тем что нервные волокна переходят из одного пучка в другой, образуются сложные внутристволовые сплетения. Этим отчасти объясняется отсутствие четких зон нарушения двигательной, чувствительной и вегетативной функций при частичном повреждении нерва.

Шейное сплетение (plexus cervicalis ) (рис. 24). Сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (C 1 -C 4) и располагается сбоку от поперечных отростков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Из него выходят кожные и мышечные ветви к глубоким мышцам шеи, которые участвуют в иннервации волосистой части головы, уха, шеи, диафрагмы и надплечья. При поражении возникают боли и расстройства чувствительности в зоне иннервации.

Шейное сплетение формирует следующие нервы.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor ) формируется из передних ветвей С 1 -С 3 шейных спинномозговых нервов. Он иннервирует кожу латеральной части затылочной области и частично ушную раковину. При раздражении нерва возникает затылочная невралгия, а при компрессионно-ишемических поражениях – парестезии в наружной затылочной области.

Рис. 24. Шейное сплетение:

1 – подзатылочный нерв; 2 – большой затылочный нерв; 3 – малый затылочный нерв; 4 – большой ушной нерв; 5 – поперечный нерв шеи; 6 – надключичные нервы; 7 – диафрагмальный нерв; 8 – шейная петля; 9 – верхний шейный узел; 10 – подъязычный нерв

Большой ушной нерв (n. auricularis magnus ) образуется из передних ветвей С 3 -C 4 шейных спинномозговых нервов и обеспечивает иннервацию мочки уха, ушной раковины и наружного слухового прохода.

Поперечный нерв шеи (n. transversus colli ) формируется из передних ветвей С 2 -С 3 шейных спинномозговых нервов и иннервирует кожу латеральной и передней областей шеи.

Надключичные нервы (nn. supraclavicularis ) образуются из волокон передних ветвей C 3 -C 4 шейных спинномозговых нервов и иннервируют кожу надключичной, подключичной, надлопаточной областей и верхненаружного отдела плеча.

Поражение надключичных нервов сопровождается болевым синдромом в зоне иннервации, усиливающимся при наклонах головы в стороны. Интенсивные боли сопровождаются, как правило, тоническим напряжением затылочных мышц, приводящим к вынужденному положению головы (в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с менингеальным синдромом). Кроме того, наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности в зоне иннервации и болевые точки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus ) образуется из С 3 -C 5 шейных спинномозговых нервов, является смешанным. Он иннервирует диафрагму, плевру, перикард, брюшину и связки печени. При поражении нерва возникает паралич одноименной половины диафрагмы (он проявляется в парадоксальном дыхании: при вдохе подложечная область западает, при выдохе – выпячивается), а при раздражении могут наблюдаться икота, одышка и боли в подреберье, надплечье и шее. Наиболее часто нерв поражается при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, скарлатина и т. д.), интоксикациях, метастазах опухоли в шейные позвонки и др.

Плечевое сплетение (plexus brachialis ) (см. рис. 25 на цв. вкл.). Сплетение образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных (C 5 -C 8) и двух верхних грудных (Th 1 -Th 2) спинномозговых нервов. Нервные волокна образуют первичные пучки – верхний, средний и нижний, а затем вторичные пучки (латеральный, медиальный и задний). Верхний пучок образуется от слияния передних ветвей C 5 -C 6 спинномозговых нервов, средний – C 7 и нижний – C 8 -Th 2 . В плечевом сплетении различают надключичную и подключичную части. Надключичная часть плечевого сплетения расположена в надключичной ямке. Из нее формируются следующие нервы.

Передние грудные нервы (rr. anteriores nn. thoracici ) иннервируют грудные мышцы: большую (приводит и вращает плечо внутрь) и малую (тянет лопатку вперед и книзу). Изолированное поражение данных нервов встречается редко. Парез или паралич указанных мышц проявляется затруднением приведения верхней конечности к грудной клетке.

Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae ) иннервирует большую и малую ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.

Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus ) иннервирует переднюю зубчатую мышцу, приближающую лопатку к грудной клетке.

Подключичный нерв (n. subclavius ) иннервирует подключичную мышцу, которая тянет ключицу вниз и медиально.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis ). Чувствительная часть снабжает связки и капсулу плечевого сустава, двигательная – надостную и подостную мышцы (отведение плеча под углом 15° и вращение плеча наружу) (см. цв. вкл., рис. 25).

Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis ) иннервирует широчайшую мышцу спины. Его поражение сопровождается нарушением движения руки назад за спину и к средней линии, т. е. вращения внутрь.

Подключичная часть плечевого сплетения располагается в подмышечной впадине и иннервирует руку. В ней различают три пучка: латеральный, образованный передними ветвями C 5 -C 7 нервов; медиальный – передними ветвями C 8 и Th 1 нервов; задний – задними ветвями трех первичных пучков. Из латерального пучка образуются мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ) и латеральный корешок срединного нерва (n. medianus ); из медиального – локтевой нерв (n. ulnaris ), медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) и предплечья (), медиальный корешок срединного нерва; из заднего – подмышечный нерв (n. axillaris ) и лучевой нерв (n. radialis ).

Срединный нерв (n. medianus ) содержит двигательные, чувствительные и большое число вегетативных волокон. Иннервирует мышцы передней поверхности предплечья; сгибатели кисти и I–II пальцев, пронаторы предплечья и кисти, мышцу, противопоставляющую большой палец кисти и I–II червеобразные мышцы; кожу ладонной поверхности лучевого края кисти, I–III и половины IV пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг I–II и частично IV пальцев. При поражении срединного нерва нарушаются сгибание кисти и I–III пальцев, противопоставление большого пальца и пронация (затрудняется схватывание предметов), сгибание проксимальных фаланг и разгибание остальных фаланг II–III пальцев. Атрофируются мышцы предплечья и возвышения большого пальца, формируется «обезьянья кисть», возможно появление вегетативно-трофических расстройств (регионарный болевой синдром, каузалгия). Глубокая чувствительность утрачивается в концевом межфаланговом суставе II пальца.

Нерв часто повреждается в естественных анатомических туннелях. При этом различают синдром надмыщелково-локтевого желоба (провоцируется разгибанием предплечья и пронацией в сочетании с форсированным сгибанием пальцев и сопровождается болью, парестезиями в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев); синдром круглого пронатора (симптомы выпадения функции срединного нерва усиливаются при надавливании в области круглого пронатора); синдром запястного канала (основной симптом – парестезии и боли в пальцах, усиливающиеся при запястном сгибательном тесте и поколачивании по проекции срединного нерва на уровне запястья).

Локтевой нерв (n. ulnaris ) иннервирует сгибатели IV и V пальцев, все межкостные, III и IV червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец кисти и отводящую V палец. Обеспечивает чувствительной иннервацией ладонную поверхность V и половины IV, а также тыльную поверхность V, IV и половины III пальцев.

При поражении нерва расстраиваются сгибание мизинца, разведение и приведение пальцев (больной не может схватывать и удерживать предметы между пальцами), сгибание проксимальных и разгибание остальных фаланг IV–V пальцев. Возникает частичная атрофия мышц предплечья, западают межкостные промежутки кисти и уплощается возвышение мизинца («когтистая лапа»). Чувствительные расстройства распространяются на локтевую часть кисти с ладонной и тыльной стороны, область V и локтевой стороны IV пальцев. Глубокая чувствительность нарушается в суставах V пальца.

Различают следующие туннельные синдромы локтевого нерва : кубитальный синдром (при ревматоидном артрите, длительном сидении за письменным столом вначале появляются парестезии и онемение в зоне иннервации локтевого нерва, а позже слабость и атрофия мышц кисти); синдром запястья (парестезии по внутренней поверхности кисти, слабость сгибания и приведения V пальца, усиливающиеся при пальцевом сдавлении и поколачивании по запястью).

Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) иннервирует кожу внутренней поверхности плеча. Поражается при длительном хождении на костылях или рубцовых процессах в верхней трети плеча.

Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ) иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Поражается при рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча.

Клиническими признаками поражения данных нервов являются парестезии, боли, онемение в зоне иннервации.

Подмышечный нерв (n. axillaris ) иннервирует дельтовидную мышцу, которая отводит плечо до горизонтального уровня, а также участвует в сгибании и разгибании плеча (движение плеча вперед и назад), вращении плеча кнаружи (малая круглая мышца) и обеспечивает чувствительную иннервацию кожи в области плечевого сустава и наружной поверхности плеча в верхней его трети. Поражение нерва проявляется болями в области плечевого сустава, нарушением отведения верхней конечности в сторону, поднятия ее вперед и назад, гипотрофией дельтовидной мышцы (дифференциальный диагноз необходимо проводить с плечелопаточным периартрозом и шейно-грудной радикулопатией).

Лучевой нерв (n. radialis ) иннервирует трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев, супинатор предплечья, плечелучевую мышцу и мышцу, отводящую I палец кисти. Обеспечивает чувствительную иннервацию задней области плеча и предплечья, лучевой части тыльной поверхности I, II и частично III пальцев. При повреждении лучевого нерва расстраивается разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение I пальца. Атрофируется трехглавая мышца плеча («свисающая кисть», рис. 26). Снижаются или выпадают разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы, расстраивается чувствительность в зоне иннервации.

Различают поражения лучевого нерва в подмышечной впадине (при переломах плечевой кости), на уровне межмышечной перегородки плеча («сонный паралич»), в области локтевого сустава и верхней части предплечья (липомы, фибромы этой зоны, бурсит, синовит локтевого сустава и др.), синдром супинатора, синдром Турнера (компрессия лучевого нерва при переломе нижнего конца лучевой кости).

Клиническая симптоматика поражения плечевого сплетения зависит от локализации и распространенности патологического процесса. Так, при поражении верхнего первичного пучка (при травмах, длительном запрокидывании рук за голову во время операции, метастазах опухоли и др.) возникает верхний паралич Эрба – Дюшенна, характеризующийся поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. Рука висит как плеть. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча исчезает, а карпорадиальный – снижается. Расстраивается чувствительность по корешковому типу (C 5 -C 6) на наружной поверхности плеча и предплечья. Одной из клинических форм компрессионно-ишемического поражения верхнего пучка плечевого сплетения является невралгическая амиотрофия Персонейджа – Тернера, начинающаяся нарастающей болью в области надплечья, плеча и лопатки и постепенно переходящая в глубокий парез проксимальных отделов руки с отчетливой атрофией передней зубчатой, дельтовидной и окололопаточных мышц.

Рис. 26. «Свисающая кисть» при поражении лучевого нерва

Поражение первичного нижнего пучка сплетения вызывает нижний паралич Дежерин-Клюмпке , при котором возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Иногда при высоком поражении присоединяется синдром Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому типу (C 8 -Th 2) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

При тотальном поражении плечевого сплетения (при огнестрельных ранениях над– и подключичной областей, при переломе ключицы, 1-го ребра, при вывихе плечевой кости, опухолях или метастазах данной локализации и др.) возникает периферический паралич руки и плечевого пояса с расстройством чувствительности и болевым синдромом в области шеи, лопатки, руки, с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиального рефлексов. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза (например, синдром передней лестничной мышцы Наффцигера; скаленус-синдром; синдром малой грудной мышцы – гиперабдукционный синдром Райта – Мендловича; синдром плечо – кисть Стейнброкера; синдром Педжета – Шрёттера при тромбозе подключичной вены).

Грудные нервы (nn. thoracici ) являются смешанными, образуются из корешков Th 2 -Th 12 . Передние ветви грудных нервов являются межреберными. Первые шесть межреберных нервов иннервируют мышцы и кожу переднего и бокового отделов грудной клетки, шесть нижних – мышцы и кожу передней брюшной стенки. Задние ветви грудных нервов иннервируют мышцы и кожу спины. При поражении межреберных нервов возникают боли опоясывающего и стягивающего характера и расстраивается чувствительность в соответствующих им зонах, выпадают рефлексы, развивается парез мышц брюшного пресса. При вовлечении в патологический процесс спинномозговых узлов (ганглионеврит) наблюдается высыпание в виде пузырьков (herpes zoster ).

Поясничное сплетение (plexus lumbalis ) (рис. 27, А ) образуется из передних ветвей поясничных (L 1 -L 4) спинномозговых нервов и частично передних ветвей 12-го грудного нерва. Расположено кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, в толще большой поясничной мышцы.

Из сплетения выходят следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный, латеральный кожный нерв бедра. Поражение всего сплетения встречается редко (при переломах позвоночника и костей таза; при сдавлении опухолями, гематомой, беременной маткой; при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве), значительно чаще поражаются отдельные его стволы. Клиническая картина поясничной плексопатии характеризуется болями в нижней части живота, поясничной области, костях таза; снижением всех видов чувствительности кожи тазового пояса и бедер; нарушением движений в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus ) образуется из передних ветвей Th 12 и L 1 спинномозговых нервов. Иннервирует поперечную, прямую и косые мышцы живота, кожу надлобковой области и верхней латеральной области бедра. Повреждается обычно во время операций на органах живота или малого таза (особенно при грыжесечении).

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis ) формируется из передней ветви L 1 . Иннервирует нижние отделы поперечной, внутренней и наружной косых мышц живота, кожу верхнего отдела внутренней поверхности бедра, половых органов и паховой области. Повреждается обычно во время операций при грыжесечении, аппендэктомии, нефрэктомии; возможно также развитие компрессионно-ишемической (туннельной) нейропатии. Поражение нерва проявляется болью и парестезиями в паховой области, анталгической позой при ходьбе и ограничением разгибания, внутренней ротации и отведения бедра.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis ) образуется из передних ветвей L 1 -L 2 спинномозговых нервов. Двигательные волокна иннервируют m. cremaster и tunica dartos , чувствительные – кожу передней и внутренней поверхностей бедра в верхней трети. При поражении нерва снижается или исчезает кремастерный рефлекс и возникают расстройства чувствительности (чаще всего боли в паховой области) в соответствующей зоне.

Бедренный нерв (n. femoralis ) формируется из передних ветвей L 1 -L 4 спинномозговых нервов. Иннервирует подвздошно-поясничную мышцу (сгибает бедро в тазобедренном суставе и позвоночник в поясничном отделе), четырехглавую мышцу бедра (сгибает бедро и голень, согнутую голень поворачивает внутрь). Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних двух третей передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Поражается при травмах, спонтанных гематомах по его ходу, паховом лимфадените, аппендикулярном абсцессе и др.

Рис. 27. Пояснично-крестцовое сплетение:

А – поясничное сплетение: 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошно-паховый нерв; 3 – бедренно-половой нерв; 4 – латеральный кожный нерв бедра; 5 – запирательный нерв; 6 – бедренный нерв.

Б – крестцовое сплетение: 7 – верхний ягодичный нерв; 8 – нижний ягодичный нерв; 9 – седалищный нерв; 10 – общий малоберцовый нерв; 11 – большеберцовый нерв; 12 – задний кожный нерв бедра; 13 – половой нерв (n. pudendum ); 14 – копчиковый нерв (n. coccygeus )

При повреждении нерва ниже паховой связки вначале возникает боль в паховой области, иррадиирующая в поясницу и бедро; невозможно разгибание голени, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра, утрачен коленный рефлекс, нарушена чувствительность на передневнутренней поверхности голени. При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра (приведение его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении; затруднена походка (нога чрезмерно разгибается в коленном суставе) и особенно подъем по лестнице. При раздражении нерва появляется симптом Вассермана: в положении больного на животе поднимание выпрямленной ноги или сгибание в коленном суставе вызывает боль в паховой области или по передней поверхности бедра.

Запирательный нерв (n. obturatorius ) образуется из передних ветвей L 4 -L 5 спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Двигательные волокна иннервируют мышцы, приводящие бедро. Чувствительные волокна иннервируют нижнюю половину внутренней поверхности бедра. Поражения нерва возможны в начале отхождения (при забрюшинной гематоме).

При поражении нерва затруднено приведение ноги, невозможно наложение одной ноги на другую, кроме того, наблюдаются нарушения чувствительности в соответствующей зоне.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis ) образуется из волокон корешков L 2 -L 3 и иннервирует кожу наружной поверхности бедра. При поражении нерва возникают расстройства чувствительности в зоне иннервации, при раздражении – парестезии, онемение на том же участке кожи (болезнь Бернгардта – Рота, или парестетическая мералгия).

Крестцовое сплетение (plexus sacralis ) (рис. 27, Б ). Формируется из передних ветвей L 4 -S 3 корешков, расположено на передней поверхности крестца и грушевидной мышцы. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное отверстие. Крестцовое сплетение соединяется с поясничным за счет передней ветви S 1 спинномозгового нерва. Поражение крестцового сплетения или составляющих его корешков вызывает выпадение функции нервов, из него выходящих.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior ) образуется из волокон L 4 , L 5 и S 1 корешков. Иннервирует малую и среднюю ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра, которые отводят бедро кнаружи. При поражении этого нерва затруднено отведение бедра; для двустороннего поражения характерна «утиная» походка.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior ) формируется из волокон L 5 , S 1 , S 2 корешков и иннервирует большую ягодичную мышцу и суставную капсулу тазобедренного сустава. При поражении нерва нарушается разгибание (отведение кзади) бедра и выпрямление туловища при стоянии в согнутом вперед положении.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior ) формируется из передних ветвей S 1 -S 2 корешков и иннервирует кожу нижних отделов ягодиц, мошонки (больших половых губ), промежности и задней области бедра до подколенной ямки.

Седалищный нерв (n. ischiadicus ) является непосредственным продолжением передних ветвей L 4 -S 3 спинномозговых нервов. На уровне бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышцам, которые сгибают голень и поворачивают ее наружу или внутрь. В верхнем отделе подколенной ямки седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, хотя субэпиневральное обособление обоих порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза.

При поражении седалищного нерва выше ягодичной складки наблюдаются невозможность сгибания голени, а также выпадение функции малоберцового и большеберцового нервов (паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова рефлекса и анестезия всей голени и стопы). Кроме того, часто поражение седалищных нервов сопровождается жестокими болями. При раздражении нерва характерен симптом Ласега: боль по ходу седалищного нерва при поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги в положении лежа на спине. При поражении седалищного нерва ниже ягодичной складки, как правило, страдает преимущественно малоберцовый или большеберцовый нерв.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis ) образуется из L 4 -S 2 спинномозговых нервов. Его основными ветвями являются поверхностный малоберцовый (n. peroneus superficialis ) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus ). Мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы, поднимающие наружный край стопы, в результате чего стопа пронируется и отводится, а кожные ветви иннервируют тыльную поверхность стопы и латеральную область голени. При поражении нерва нарушается отведение и поднятие наружного края стопы, расстраивается чувствительность в соответствующей зоне.

Мышечные ветви глубокого малоберцового нерва иннервируют переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев стопы, которые разгибают, приводят и супинируют стопу, разгибают проксимальные фаланги пальцев стопы; кожные ветви – клиновидный участок кожи тыла стопы между I и II пальцами. Поражение нерва ведет к нарушению тыльного сгибания пальцев стопы, атрофии передней группы мышц голени, расстройству чувствительности в соответствующей зоне. Признаками поражения общего малоберцового нерва являются отвисание стопы («конская стопа»), невозможность разгибания стопы, «петушиная» походка (степпаж) (рис. 28), невозможность стоять и ходить на пятках, расстройство чувствительности на тыле стопы и в латеральной области голени.

Большеберцовый нерв (n. tibialis ) образуется из L 4 -S 3 спинномозговых нервов. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу голени (сгибает стопу), заднюю большеберцовую мышцу (сгибает стопу, поворачивает ее наружу и приводит), сгибатель пальцев стопы (сгибает стопу и ее пальцы). Чувствительные ветви иннервируют заднюю область голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев с выходом на тыл дистальных фаланг и латеральный край стопы.

При поражении большеберцового нерва стопа приобретает специфический вид: выступающая пятка, углубленный свод и когтеобразное положение пальцев (pes calcaneus ); невозможность подошвенного сгибания стопы и ее пальцев, ходьбы и стояния на носках. Снижается чувствительность в задней области голени, подошве, пальцах стопы, часто возникают вегетативно-трофические расстройства, каузалгия.

Рис. 28. «Петушиная» походка (степпаж) при поражении малоберцового нерва

| |

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных спинномозговых нервов (C V -C VIII), к которым присоединяются также небольшая порция передней ветви четвертого шейного спинномозгового нерва и большая часть первого грудного. Соединение ветвей ведет к формированию трех первичных стволов плечевого сплетения - верхнего, среднего и нижнего (truncus superior, medius et inferior; цветн. рис. 1). Перераспределение нервных волокон, принадлежащих разным сегментам спинного мозга (от C IV -Th I), вызывает разделение первичных стволов на передние и задние стволы второго порядка. При их слиянии возникают новые формы структурного объединения нервных волокон - пучки плечевого сплетения или вторичные стволы.

Плечевое сплетение расположено в spatium interscalenum между передней и средней лестничными мышцами (m. scalenus anterior et medius) вместе с подключичной артерией. Эта его часть называется надключичной (pars supraclavicular, цветн. рис. 2). Отсюда нервные стволы второго порядка направляются латерально и вниз в подкрыльцовую область, образуя подключичную часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis).

В самом начале образования плечевого сплетения от него отходят мышечные ветви к лестничным мышцам (mm. scaleni) и к длинной мышце шеи (m. longus colli). Здесь же между глубокими мышцами шеи от передней ветви пятого шейного спинномозгового нерва начинается добавочный корешок диафрагмального нерва. Выше и ниже ключицы из плечевого сплетения выходят нервы, обеспечивающие движения плечевого пояса и плеча.

Тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) происходит из C V . Иннервирует ромбовпдные мышцы (mm. rhomboidei) и мышцу, поднимающую лопатку (m. levator scapulae).

Надлопаточный нерв (n. suprascapular) происходит из C V -C VI . Проходит по переднему краю трапециевидной мышцы (m. trapezius) к надостной, а затем подостной ямкам. Иннервирует надостную и подостную мышцы (mm. supra- et infraspinatus) и капсулу плечевого сустава. Длинный нерв груди (n. thoracicus longus) происходит из С V -C VII . Проникает под малую грудную мышцу медиально от подкрыльцовой впадины. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior). Подключичный нерв (n. subclavius) происходит из C V . Незначительной толщины ветвь следует к подключичной мышце (m. subclavius) и ее иннервирует. Медиальные и латеральные нервы груди происходят из C V -Th I . Снабжают нервными волокнами большую и малую грудные мышцы (mm. pectorales major et minor). Подлопаточный нерв (n. subscapularis) происходит из C V -CVII. Иннервирует одноименную мышцу и большую круглую мышцу (m. teres major). Грудо-спинной нерв (n. thoracodorsalis) происходит из C VII -C VIII . Внедряется в широкую мышцу спины (m. latissimus dorsi) и иннервирует ее.

Три пучка подключичной части плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний (fasciculus medialis, lateralis et posterior) - разделяются на нервы верхней конечности, отличающиеся значительной протяженностью. Из медиального пучка в подкрыльцовой впадине начинаются локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) и медиальный корешок срединного нерва. Из латерального пучка возникают латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв. Задний пучок дает подкрыльцовый и лучевой нервы (цветн. рис. 3).

Локтевой нерв (n. ulnaris) генетически связан с сегментами спинного мозга от С VII до Th I . Расположен ближе к медиальной поверхности плеча и предплечья. Приближаясь к кисти, отдает кожные ветви к ее ладонной и тыльной поверхностям. Заканчивается поверхностной и глубокой ветвями, иннервирующими все мышцы кисти, за исключением отводящей и противопоставляющей мышцы большого пальца (m. adductor et opponens pollicis) и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis). На предплечье этот нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) и часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus).

Срединный нерв (n. medianus) происходит из C V -Th I . На плече идет вместе с плечевой артерией, посредине пересекает локтевую ямку. На предплечье иннервирует переднюю группу мышц, кроме мышц, которые иннервирует локтевой нерв, и переходит на кисть под поперечной связкой. Иннервирует мышцы кисти, к которым не доходит локтевой нерв, а также кожу ладони.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) происходит из C V -C VIII , иннервирует переднюю группу мышц плеча и заканчивается как кожный нерв латеральной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).

Лучевой нерв (n. radialis) происходит из C V -C VIII . По плечемышечному каналу достигает локтевого сгиба, где делится на глубокую и поверхностную ветви. Иннервирует m. triceps brachii и заднюю группу мышц предплечья, а также кожу тыльной поверхности плеча, предплечья и частично кисти.

Подкрыльцовый нерв (n. axillaris) происходит из C V -C VII . Короткий и толстый ствол его идет через четырехстороннее отверстие к шейке плечевой кости, где делится на ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам (m. deltoideus et teres minor) и к латеральной поверхности кожи плеча (цветн. рис. 4).

В состав плечевого сплетения входят (через серые соединительные ветви от звездчатого и двух верхних грудных симпатических узлов) вегетативные проводники, распространяющиеся вместе с соматическими двигательными и чувствительными волокнами по всем ветвям плечевого сплетения.

Патология плечевого сплетения - см. Невралгия, Невриты, Плексит.

Рис. 1 . Нервы плечевого сплетения: 1 - fasc. lat. plexus brachialis; 2 - fasc. post, plexus brachialis; 3 - fasc med. plexus brachialis; 4 - n. radialis; 5 - n. medianus; 6 - n. cutaneus brachii med.; 7 - n. ulnaris; 8 - n. cutaneus antebrachii med.; 9 - r. superficialis n. ulnaris; 10 - r. profundus n. ulnaris; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales dorsales; 13 - nn. digitales palmares communes; 14 - n. cutaneus antebrachii lat. 15 - 1. superficialis n. radialis; 16 -I. profundus n. radialis; 17 - n. cutaneus brachii lat.; 18 - a. axillaris 19 - n. musculocutaneus; 20 - nn. supraclaviculares.

Рис . 2 . Надключичный отдел плечевого сплетения: 1 - n. phrenicus; 2-m. anterior n. thoracici I; 3 - n. thoracicus longus; 4 - n. thoracodorsalis; 5 -n. intercostobrachialis 5 - n. medianus; 7 - n. cutaneus antebrachii med.; 8 - n. radialis; 9 - n. ulnaris; 10 -a. axillaris; 11 -a. muscu locutaneus; 12 - n. suprascapularis; 13 - nn. supraclaviculares; 14 - plexus cervicalis.

Рис . 3 . Схема строения плечевого сплетения: 1 - n. culaneus brachii med.; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 - n. ulnaris; 4 - n. radialis; 5 - n. medianus; 6 - n. axillaris; 7 - n. musculocutaneus; 8 - fasciculus lat.; 9 - n. suprascapularis; 10 - fasciculus post.; 11 - n. thoracicus longus; 12 - fasciculus med.

Рис. 4 . Проекции иннервационных сегментов на кожу верхней конечности.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва. 3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально. 2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва. Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна>